Analyse des déterminants de la pérennité des organisations sanitaires en Haïti

Abstract

La pérennité des organisations sanitaires soulève généralement de grands questionnements aussi bien dans les pays du Nord que dans ceux du Sud. L'attention des décideurs, des gestionnaires et des bailleurs de fonds envers la pérennité des organisations sanitaires semble croître à mesure que les ressources deviennent plus rares. Malgré la multiplicité de recherches menées dans la plupart des pays à faible revenu dans le domaine de la pérennité des interventions en matière de santé publique, il existe un manque de littérature scientifique permettant de comprendre les éléments qui expliquent que certaines organisations sanitaires deviennent pérennes en Haïti, un pays qui présente un contexte très difficile. Ainsi, nous nous sommes fixés pour objectif de répondre aux deux (2) questions de recherche suivantes : 1) Quels sont les déterminants de la pérennité des organisations sanitaires en Haïti ? 2) Par quels mécanismes les déterminants agissent-ils pour expliquer la pérennité des organisations ? Méthode : Notre recherche adopte une approche principalement qualitative. Le protocole de recherche consiste en une étude de cas multiples avec des niveaux d'analyse imbriqués. Les données ont été recueillies à partir d'un échantillon raisonné d'organisations sanitaires pérennes en Haïti. Le principal critère de pérennité retenu est la durée d'existence. Les critères d'inclusion sont les suivants : une organisation qui existe depuis au moins quinze (15) ans, ayant maintenu ses activités opérationnelles pendant les quinze (15) dernières années précédant la recherche ; son leadership est local, c'est-à-dire, elle est dirigée par des acteurs haïtiens et son siège social se trouve en Haïti ; elle intervient dans le domaine de la santé et dispose de trois (3) informateurs clés capables de nous fournir des renseignements pertinents sur son historique. Pour collecter les données, nous utilisons deux (2) types d'instruments de collecte : des entretiens semi-structurés et des analyses documentaires. Pour mieux saisir les différents déterminants de la pérennité extraits de la littérature, nous mobilisons les théories du changement organisationnel et la théorie des systèmes sociaux organisés d'action. Cette démarche nous offre des cadres à la fois puissants et holistiques pour mener l'analyse. Celle-ci consiste en une déduction interprétative et analytique. Pour identifier les déterminants de la pérennité et faire ressortir les mécanismes explicatifs, nous réalisons deux (2) types d'analyse : une analyse intra-cas et une analyse inter-cas ou analyse transversale. Au cours de l'analyse intra-cas : 1) nous faisons un relevé actualisé des principales composantes des interventions sanitaires (structure, processus et résultat) qui se sont pérennisées. Cela permet de faire ressortir le degré de pérennité de chaque organisation au moment de l'étude. Cette démarche préliminaire nous offre la possibilité de présenter une description générale de chaque organisation et de son historique. Cela permet d’aborder la première question de recherche ; 2) nous réalisons une analyse synchrone où nous mettons en relation le contenu du corpus empirique avec différentes théories du changement. Cela nous permet de répondre adéquatement à la première question de recherche. Il apparaît que les théories du changement étudiées par François Champagne (2002) permettent de mettre en évidence les déterminants de la pérennité de la population des organisations. Cependant, ces théories ne nous permettent pas d'expliciter les mécanismes sous-jacents. Pour cela, nous réalisons une deuxième analyse qui est plutôt diachronique, où nous faisons appel à la théorie des systèmes sociaux organisés d'action. Cette théorie nous permet de répondre adéquatement à la deuxième question de recherche. Cette analyse prend en compte simultanément la période du cycle de vie organisationnel et les mécanismes mis en branle par chaque organisation face aux événements contextuels. L'analyse fait ressortir aussi les contrastes existants entre les différents mécanismes. Afin de comparer les cas entre eux et d'obtenir une image de l'ensemble des organisations, nous réalisons une analyse transversale ou analyse inter-cas. De prime abord, les données des 10 organisations sont analysées transversalement à partir des théories du changement organisationnel. Puis, la même démarche a été réalisée à partir des mécanismes relevés pour chacune des quatre (4) fonctions (adaptation, atteinte des buts, production et maintien des valeurs) des systèmes sociaux organisés d'action. Résultat Nos résultats montrent que chacune des théories du changement organisationnel propose un ensemble de déterminants contribuant à la pérennisation des organisations de santé en Haïti. Mais, les théories fondées sur les approches environnementales, structurelles et politiques paraissent plus prépondérantes. De plus, au sein de chaque théorie, le degré d’emphase mise par les organisations sur les différentes catégories n’est pas identique. En ce sens, il existe des catégories qui sont plus prépondérantes que d’autres comme déterminants de la pérennité des organisations. De même, il s'agit d'une constellation de mécanismes découlant de la théorie des systèmes sociaux organisés d'action qui expliquent la pérennité des organisations. Toutefois, il ressort que l'ensemble des organisations mise surtout sur des mécanismes adaptatifs. Ces derniers leur permettent de puiser des ressources dans l'environnement pour atteindre leurs buts tout en modifiant leurs chaînes de production et conservant de manière parcimonieuse leur système de valeurs. Qualité de la recherche : La rigueur de la démarche, depuis le choix des cas en passant par la collecte, offre un potentiel élevé de crédibilité et de fiabilité aux données. Les techniques de triangulation et l’audit systématique de la documentation utilisée minimisent la subjectivité de l’analyse. Au contraire, cette analyse détient un seuil d’objectivité acceptable. Les types d'analyse réalisés, leur exhaustivité et l'adéquation existant entre les cadres mobilisés renforcent encore l’objectivité de l’analyse. De plus, le fait d’étudier en profondeur un échantillon d’organisations de diverses configurations, cela confère aux résultats un potentiel de transférabilité assez appréciable. Les résultats de l’étude détiennent un fort potentiel de généralisation dans des contextes présentant une certaine similitude avec celui d'Haïti. Mais, toute tentative de généralisation doit être faite avec certaines prudences. Car, chaque pays présente ses propres spécificités contextuelles. The sustainability of healthcare organizations generally raises significant questions both in the Global North and the Global South. The attention of decision-makers, managers, and funders towards the sustainability of healthcare organizations seems to grow as resources become scarcer. Despite the multitude of research conducted in most low-income countries in the field of sustainability of public health interventions, there is a lack of scientific literature that allows us to understand the elements that explain why some healthcare organizations become sustainable in Haiti, a country facing a very challenging context. Thus, we set out to address the following two (2) research questions: 1) What are the determinants of sustainability of healthcare organizations in Haiti? 2) Through which mechanisms do these determinants act to explain the sustainability of organizations? Method: Our research adopts a primarily qualitative approach. The research protocol consists of a multiple case study with nested levels of analysis. Data were collected from a purposive sample of sustainable healthcare organizations in Haiti. The main criterion for sustainability is the duration of existence. The inclusion criteria are as follows: an organization that has been in existence for at least fifteen (15) years, maintaining its operational activities for the last fifteen (15) years prior to the research; its leadership is local, meaning it is led by Haitian actors and its headquarters are located in Haiti; it operates in the healthcare sector and has three (3) key informants capable of providing relevant information about its history. To collect data, we employ two (2) types of data collection instruments: semi-structured interviews and document analysis. To better understand the various determinants of sustainability extracted from the literature, we draw on theories of organizational change and the theory of organized social action systems. This approach offers us both powerful and holistic frameworks for analysis. The analysis consists of interpretive and analytical deduction. To identify the determinants of sustainability and highlight explanatory mechanisms, we conduct two (2) types of analysis: intra-case analysis and cross-case analysis. During the intra-case analysis: 1) we conduct an updated survey of the main components of sustainable healthcare interventions (structure, process, and outcome) to highlight the degree of sustainability of each organization at the time of the study. This preliminary approach enables us to present a general description of each organization and its history. This allows us to address the first research question; 2) we conduct a synchronous analysis in which we relate the content of the empirical corpus to different theories of change. This allows us to adequately answer the first research question. It appears that the theories of change studied by François Champagne (2002) allow us to highlight the determinants of sustainability of the population of organizations. However, these theories do not allow us to explain the underlying mechanisms. To do this, we conduct a second analysis that is rather diachronic, where we draw on the theory of organized social action systems. This theory allows us to adequately answer the second research question. This analysis simultaneously takes into account the period of organizational life cycle and the mechanisms put in place by each organization in response to contextual events. The analysis also highlights the contrasts between the different mechanisms. To compare cases and obtain an overall picture of the organizations, we conduct cross-case analysis. Initially, the data from the 10 organizations are analyzed cross-sectionally based on theories of organizational change. Then, the same approach is taken based on the mechanisms identified for each of the four (4) functions (adaptation, goal attainment, production, and maintenance of values) of organized social action systems. Results Our findings show that each theory of organizational change proposes a set of determinants contributing to the sustainability of healthcare organizations in Haiti. However, theories based on environmental, structural, and political approaches appear to be more predominant. Furthermore, within each theory, the degree of emphasis placed by organizations on different categories is not identical. In this sense, there are categories that are more predominant than others as determinants of organizational sustainability. Similarly, it is a constellation of mechanisms stemming from the theory of organized social action systems that explain the sustainability of organizations. However, it appears that all organizations mainly rely on adaptive mechanisms. These mechanisms enable them to draw resources from the environment to achieve their goals while modifying their production chains and conserving their value system in a parsimonious manner. Research Quality: The rigor of the approach, from case selection to data collection, offers a high potential for credibility and reliability of the data. Triangulation techniques and systematic audit of the documentation used minimize the subjectivity of the analysis. On the contrary, this analysis holds an acceptable level of objectivity. The types of analyses performed, their comprehensiveness, and the adequacy between the frameworks used further reinforce the objectivity of the analysis. Moreover, deeply studying a sample of organizations with diverse configurations gives the results a considerable potential for transferability. The study's results hold a strong potential for generalization in contexts with some similarity to that of Haiti. However, any attempt at generalization must be made with caution, as each country presents its own contextual specificities.