Trajectoire de transformation numérique des systèmes de santé et enjeux d’équité : une analyse exploratoire

Abstract

La transformation numérique occupe depuis quelques années une place importante dans la transformation des organisations et des systèmes de santé. Malgré ses nombreuses promesses pour soutenir et optimiser les services et les soins de santé, le plein potentiel de la transformation numérique est loin d’être démontré. Si les bénéfices de la santé numérique sont souvent mis de l’avant, les risques qui en découlent ne sont pas négligeables et ils nécessitent d’être pris en compte. Les inégalités de santé, qui constituent une préoccupation centrale pour les systèmes de santé des États-providence, sont un exemple des dérives potentielles du numérique. Elles sont d’autant plus préoccupantes dans un contexte marqué par le développement rapide et soutenu du numérique en santé et le manque de balises claires pour en prévenir les risques. Il est donc important de bien comprendre ces enjeux dans le cadre de la transformation numérique des systèmes de santé afin de pouvoir les anticiper et les prévenir pour tirer le meilleur de cette opportunité transformationnelle. Ainsi, l’objectif principal de cette thèse était d’explorer les dynamiques d’évolution de la transformation numérique d’un système public de santé et les enjeux d’équité qui en découlent. Plus spécifiquement, elle visait à 1) analyser l’effet d’une crise externe majeure (la pandémie de COVID-19) sur le processus et la trajectoire de transformation numérique d’un système public de santé et ; 2) analyser les enjeux d’équité, les stratégies, barrières et leviers favorables pour soutenir une transformation numérique équitable, à partir de la littérature et du contexte réel d’un système de santé. Trois approches méthodologiques ont été utilisées pour répondre à ces objectifs. D’abord, une étude de cas unique a permis de décrire l’évolution de la trajectoire numérique d’un système de santé et d’analyser les mécanismes sous-jacents qui produisent des effets transformationnels. Les contextes pré et postpandémiques ont été décrits et comparés pour mieux comprendre cette évolution en contexte de crise. Pour répondre au deuxième objectif, deux approches ont été combinées : une revue de littérature de type examen de la portée sur les inégalités numériques en santé et leurs déterminants ainsi qu’une étude qualitative exploratoire visant à mieux comprendre la perception des différents acteurs des enjeux d’équité numérique en santé et d’analyser les leviers et barrières à partir de leur expérience. Cette thèse adopte le format d’une thèse par article où chaque étude correspond à un article. Les résultats suggèrent que la pandémie a joué un rôle perturbateur à différents niveaux du système ce qui a été favorable au changement et a contribué à modifier la trajectoire de transformation numérique du système de santé. Plusieurs mécanismes transformationnels ont été identifiés comme l’interaction entre des facteurs contextuels, politiques, stratégiques, organisationnels et culturels. Ainsi la trajectoire d’une transformation dans un contexte donné dépend d’un ensemble d’interactions et de prédispositions en lien avec la culture, l’évolution historique ou le contexte. La revue de littérature souligne que certains déterminants de l’équité numérique en santé sont moins connus et documentés que d’autres (exemple : déterminants liés au contexte politique économique, etc.) et que peu d’études évaluent l’impact de la transformation numérique en santé sur les inégalités de santé. Si les acteurs sont en général bien conscients de ces enjeux, les moyens pratiques à mettre en place pour les prévenir restent limités et peu connus. En se basant sur les barrières et les leviers identifiés pour renforcer l’équité numérique, différentes pistes d’actions sur le plan systémique et politique, organisationnel, mais aussi sur le plan de la recherche sont proposées. Cette thèse permet d’abord de mettre en lumière des enjeux importants peu explorés de la transformation numérique et de considérer son caractère potentiellement contre-productif sur le plan de l’équité en santé, lorsque certaines conditions ne sont pas observées. Elle apporte une perspective complémentaire de santé publique à un champ d’étude émergent sur l’équité numérique. En liant le processus de transformation numérique en santé à ses effets sur l’équité, cette thèse contribue à une meilleure compréhension du phénomène et permet d’informer les choix politiques et organisationnels et d’outiller les différents acteurs en vue d’une transformation numérique plus juste et équitable en santé. Digital transformation has played an important role in the transformation of healthcare organizations and systems in recent years. Despite its many promises to support and optimize healthcare services, its full potential remains far from proven. While the benefits of digital health are often put forward, the associated risks which are not negligeable, cannot be overlooked and they need to be addressed. Health inequalities, which are a central concern in healthcare systems of welfare states, are a prime example of the potential downsides of digital health. These challenges are even more pressing in a context marked by rapid, sustained digital health development and a lack of clear guidelines to mitigate the risks. It is therefore important to have a clear understanding of these issues as part of the digital transformation of healthcare system, in order to anticipate and prevent them, ensuring that the benefits of this transformation are fully realized. The primary objective of this thesis was to explore the dynamics of digital transformation in a public healthcare system and the equity challenges it presents. More specifically, it aimed to 1) analyze the impact of a major external crisis (the Covid-19 pandemic) on the process and trajectory of the digital transformation of a public healthcare system, and 2) examine equity issues, strategies, barriers, and enablers favourable to supporting equitable digital transformation, drawing from both the literature and the real-world context of the healthcare system. Three methodological approaches were used to meet these objectives. First, a single case study was conducted to describe the evolution of a healthcare system's digital trajectory and to analyze the underlying mechanisms driving transformational effects. Pre- and post-pandemic contexts were described and compared to better understand this evolution in a crisis context. To meet the second objective, two approaches were combined: a scoping review on digital health inequalities and their determinants, and an exploratory qualitative study. This study aimed at gaining a better understanding of various stakeholders’ perceptions of digital health equity and analyzing, based on their experience, potential barriers and enablers for improving digital equity. This thesis adopts the format of an article thesis where each study corresponds to an article. The results showed that the pandemic played a disruptive role at various levels of the system, in favour of change and contributed to modifying the digital health trajectory. Several transformational mechanisms were identified such as interaction of contextual, political, strategic, organizational, and cultural factors. Thus, the trajectory of digital transformation in any given context depends on a set of interactions and predispositions linked to culture, historical development, or broader context. The literature review shows that some determinants of digital health equity are less well known and documented than others (e.g., determinants linked to political or economic context, etc.) and that few studies assess the impact of digital transformation on health inequalities. While stakeholders are generally aware of these issues, practical means of preventing them remain limited and insufficiently understood. Based on the identified barriers and enablers, this thesis proposes several action areas at systemic, political, organizational, and research levels to strengthen digital equity. In conclusion, this thesis shed light on major little explored issues of digital transformation and warns against its potentially counter-productivity nature in terms on health equity under certain circumstances. It brings a complementary public health perspective to an emerging field of study on digital equity. By linking the process of digital health transformation to its effect on equity, this thesis contributes to a deeper understanding of the phenomenon and helps to inform political and organizational decisions and guide stakeholders toward a more just and equitable digital transformation in healthcare.