Hepatitis C virus acquisition among people who inject drugs : understanding the role of social and geographic risk environments

Abstract

Contexte : La transmission du virus de l’hépatite C (VHC) chez les personnes utilisatrices de drogues injectables (PUDI) demeure un enjeu majeur de santé publique au Canada. Le risque d’infection au VHC est influencée non seulement par les pratiques d’injection individuelles, mais aussi par les contextes interpersonnels, géographiques et sociétaux des PUDI. Ceux-ci sont par ailleurs très souvent genrées et ont changé considérablement depuis la pandémie de COVID-19. Les PUDI circulent quotidiennement à travers divers espaces, incluant des zones urbaines où l’usage de drogues est particulièrement concentré. La santé mentale et l’injection en ‘binge’ peuvent être particulièrement liés à ces espaces, et émergent comme facteurs de risque importants dans cette population, bien que sous-étudiés et opérationnalisés. Cette thèse examine le rôle des environnements de risque dans l’acquisition du VHC parmi les PUDI à Montréal. Objectifs spécifiques: 1. Décrire l’injection en binge et ses contextes sociaux; 2. Estimer l’association entre la détresse psychologique et les comportements à risque, selon le genre; 3. Examiner le lien entre la résidence et la fréquentation du quartier central de Ville-Marie pour s’injecter, et l’injection en binge; 4. Estimer la relation entre la résidence dans les zones concentrées d’injection sociale (‘hotspots’) et le risque d’acquisition du VHC. 5. Documenter les impacts auto-rapportés de la pandémie de COVID-19 sur les PUDI. Méthodes : Les données proviennent de l’étude de cohorte prospective longitudinale HEPCO, impliquant des suivis trimestriels avec entretiens et tests de dépistage du VHC, ainsi qu’une étude recrutant des PUDI en début de pandémie. Les objectifs de la thèse ont été abordés par des: 1. Analyses descriptives 2. Modèles additifs généralisés mixtes pour examiner le lien entre la détresse psychologique et les comportements à risque (binge, partage). 3. Modèles d’équations d’estimation généralisées pour explorer la relation entre le binge et la résidence / fréquentation de Ville-Marie; 4. Modèles structurels marginaux avec pondération inverse du traitement, pour estimer le lien entre la résidence dans les ‘hotspots’ et le risque d’acquisition du VHC. Résultats 1. Les contextes sociaux du binge varient selon le genre, bien que celui-ci est souvent un comportement solitaire. Les épisodes de binge impliquent plusieurs classes de substances, incluant les opioïdes, mais majoritairement des stimulants; 2. La détresse psychologique est fortement liée au binge, particulièrement chez les hommes. Le partage de matériel d’injection est uniquement associé à la détresse chez les hommes; 3. Les PUDI fréquentant Ville-Marie pour s’injecter présentent un risque accru d’injection en binge; 4. Le risque d’acquisition du VHC est approximativement doublée dans les ‘hotspots’; 5. La crise sanitaire de COVID-19 a réduit l’accès aux services et exacerbé les problèmes d’instabilité de logement et les marchés locaux de drogue. Conclusion : Cette thèse apporte des contributions importantes, tant sur le plan conceptuel que méthodologique, à la compréhension de la transmission du VHC parmi les PUDI. Elle enrichit la littérature sur l’injection en binge sur plusieurs plans; souligne la nécessité d’adapter les stratégies de réduction des méfaits aux vulnérabilités structurelles des PUDI, notamment en considérant des liens avec la détresse psychologique et les environnements genrés; et propose plusieurs pistes pour l’intégration de considérations spatiales au sein des stratégies d’élimination du VHC. Background: Hepatitis C virus (HCV) transmission among people who inject drugs (PWID) remains a major public health concern in Canada. The risk of HCV infection is shaped not only by individual injection practices but also by the interpersonal, geographic, and societal contexts in which PWID operate. These exhibit highly gendered dynamics and significantly altered by the COVID-19 pandemic. PWID navigate multiple activity spaces on a daily basis, including urban areas where drug use is highly concentrated. Mental health and binge drug injection are emerging risk factors within these spaces, but remain understudied and inconsistently operationalized in research. This thesis examines the role of risk environments in shaping HCV acquisition among PWID in Montreal. Specific objectives were to: 1. Describe the substances and social contexts involved in binge drug injection; 2. Estimate gender-specific associations between psychological distress and risk behaviors of i) binge drug injection and iii) injection materials sharing; 3. Examine the relationship between residing and injecting in Montreal’s downtown Ville-Marie borough, and binge injection; 4. Estimate the association between residence in areas with heightened clustering of social injection activity and the risk of HCV acquisition; 5. Document self-reported impacts of the COVID-19 pandemic on PWID. Methods: Data were drawn from (i) HEPCO, a prospective longitudinal cohort study of PWID involving trimonthly interviews and HCV testing among PWID (2010-2020), and (ii) a rapid assessment study that recruited HEPCO participants and additional PWUD soon after the COVID-19 pandemic was declared a public health emergency (2020). Thesis objectives were addressed using: 1. Descriptive analyses of binge injection (defined as prolonged, continuous injection of large quantities of drugs) and self-reported pandemic-related impacts; 2. Generalized additive mixed models to estimate associations between psychological distress and risk behaviors (binge injection, sharing of materials); 3. Generalized estimating equations to assess the relationship between binge injection and a four-category measure of residence/injection in Ville-Marie; 4. Marginal structural models with inverse probability weighting to estimate the relationship between residence in social injection ‘hotspots’ and HCV acquisition. Results: 1. Binge drug injection contexts differ by gender, though bingeing is frequently a solitary behavior. Episodes involve multiple drug classes, including opioids, but stimulants are the predominant substances injected; 2. Psychological distress is strongly associated with binge injection, particularly among men. Syringe sharing is linked to distress only among men; 3. PWID who inject primarily in Ville-Marie have a heightened risk of binge injection, particularly those who do not reside in the area; 4. HCV acquisition risk is approximately doubled among residents of social injection ‘hotspots’; 5. The COVID-19 pandemic disrupted service access and exacerbated housing instability and local drug market conditions, with heterogeneous impacts across the study population. Conclusion: This thesis makes significant substantive and methodological contributions to understanding HCV transmission among PWID. Findings advance knowledge of the characteristics and determinants of binge injection; highlight the need to adapt harm reduction strategies to the structural vulnerabilities of PWID, including by addressing distress and gendered risk environments; and offer new directions for integrating spatial considerations into HCV elimination and harm reduction programming.