La sécurité et l’efficacité du bloc du plan abdominal transverse (TAP bloc) chez le chat

Abstract

L'anesthésie locorégionale (ALR) joue un rôle fondamental dans la gestion de la douleur périopératoire. Le bloc du plan transverse de l'abdomen (TAP) échoguidé est une technique d'ALR développée en médecine humaine pour fournir une analgésie pour la chirurgie abdominale et réduire la consommation d'opioïdes et les effets secondaires. Il consiste à injecter un anesthésique local dans le plan fascial superficiel par rapport au muscle transverse de l'abdomen (le muscle le plus interne de la paroi abdominale) pour désensibiliser les nerfs responsables de l'innervation somatique de l'abdomen. Récemment, le bloc TAP échoguidé a été introduit dans l'anesthésie vétérinaire. Le présent programme de doctorat visait à développer une technique de bloc TAP chez les chats domestiques et à garantir l'efficacité et la sécurité du bloc TAP avec la bupivacaïne chez cette espèce. Nos principaux objectifs étaient : d'évaluer 1) la faisabilité du bloc TAP chez le chat par une étude anatomique et d'imagerie de la distribution de l'anesthésique injecté sur des cadavres ; 2) la sécurité de la bupivacaïne administrée avec le bloc TAP par les concentrations plasmatiques et découlant d'une pharmacocinétique variable ainsi que des effets cardiotoxiques potentiels chez les chattes ; 3) l'efficacité analgésique du bloc TAP échoguidé avec de la bupivacaïne chez les chattes subissant une ovariohystérectomie (OVH) par l’évaluation de la douleur périopératoire. Nos hypothèses étaient les suivantes 1) une nouvelle approche du bloc TAP échoguidé (deux sites d'injection au lieu d'un) entraîne une distribution plus large de l'injectât et une plus grande implication des nerfs dans le TAP ; 2) une dose de 2 ou 2,5 mg/kg de bupivacaïne injectée dans le TAP ne provoque aucun signe de toxicité et produit des concentrations plasmatiques inférieures aux concentrations toxiques de bupivacaïne chez les chats ; 3) le bloc du TAP avec la bupivacaïne fournit une meilleure analgésie postopératoire (scores de douleur inférieurs dans le groupe bupivacaïne) et réduit la prévalence de l'analgésie de secours par rapport au traitement placebo. Le projet a été divisé en quatre études : trois études prospectives, randomisées, en aveugle et une étude pilote. 1) Étude anatomique : deux approches du bloc TAP échoguidé ont été réalisées sur huit cadavres de chats adultes dans le but de définir la meilleure technique. La diffusion d'une solution injectée de 1 mL/kg et l'implication des nerfs thoraco-lombaires ont été évaluées par tomodensitométrie et dissection. 2) Étude de sécurité (pharmacocinétique) : 12 chats femelles anesthésiés (n = 6/groupe) ont reçu un bloc TAP (technique développée dans l'étude 1) avec 2 ou 2,5 mg/kg de bupivacaïne avant l'OVH. Des échantillons de sang en série ont été prélevés avant et jusqu'à 8 heures après le bloc TAP. Les analyses plasmatiques de la bupivacaïne ont été réalisées par chromatographie liquide-spectrométrie de masse, modèle à un compartiment et analyse non compartimentale. 3) Étude d'efficacité : 32 chats femelles (n = 16/groupe) ont reçu une solution saline à 0,9 % (placebo ; groupe témoin) ou de la bupivacaïne (2,5 mg/kg d'après les résultats de l'étude 2 ; groupe bupivacaïne) via un bloc TAP échoguidé avant l'OVH. La douleur postopératoire et la prévalence de l'analgésie de secours pour chaque traitement ont été comparées. 4) Étude pilote : la faisabilité de cette technique de bloc TAP a été étudiée sur trois cadavres de chats obèses. La distribution et la coloration des nerfs de deux volumes d'injectât basés sur le poids maigre et le poids réel du corps ont été évaluées par dissection. Nous avons démontré que 1) le bloc TAP échoguidé est faisable chez les chats ; cependant, l'injection intrapéritonéale est un risque possible. Une technique d'injection à deux points a permis d'impliquer les branches nerveuses à l'intérieur du TAP de manière plus large et cohérente qu'un seul point d'injection. 2) Les deux doses de bupivacaïne administrées par injection TAP ont produit des concentrations inférieures aux niveaux toxiques chez les chats, et aucun événement cardiovasculaire indésirable n'a été observé. 3) Le bloc TAP bilatéral à deux points d'injection avec une dose de 2,5 mg/kg de bupivacaïne a fourni une analgésie postopératoire efficace chez la plupart des chats subissant une OVH. Chez les chats de petite taille, l'échec du bloc est un risque possible. 4) Chez les chats obèses, le volume d'injections basé sur le poids corporel réel a coloré plus de branches nerveuses dans le TAP que le volume basé sur le poids corporel maigre. Ce projet de doctorat a fourni des preuves de l'efficacité et de la sécurité d'une technique de bloc TAP en deux points (sous-costal et latéral) échoguidée chez des chats sains de poids normal subissant une OVH. Il a prouvé qu'une dose allant jusqu'à 2,5 mg/kg de bupivacaïne peut être administrée en toute sécurité via le bloc TAP chez des chats en bonne santé, fournissant une analgésie abdominale après une OVH. En plus de ces informations sur le bloc TAP chez les chats de poids normal, le projet suggère qu'un volume d'anesthésique local basé sur le poids corporel réel devrait être utilisé lors de l'application de la technique chez les chats obèses. Locoregional anesthesia (LRA) plays a fundamental role in the management of perioperative pain. Ultrasound (US)-guided transversus abdominis plane (TAP) block is a LRA technique developed in human medicine to provide perioperative analgesia for abdominal surgery and reduce opioid consumption and side effects. It involves injecting a local anesthetic into the fascial plane superficial to the transversus abdominis muscle (the innermost muscle of the abdominal wall) to desensitize the nerves responsible for the somatic innervation of the abdomen. Recently, US-guided TAP block has been introduced in veterinary anesthesia. The present PhD project aimed to develop a TAP block technique in domestic cats and assess the efficacy and safety of a TAP block with bupivacaine in this species. Our main objectives were: to evaluate 1) the feasibility of TAP block in cats through an anatomical and imaging study of the distribution of the anesthetic injected in cadavers; 2) the safety of bupivacaine administered via TAP block by measuring plasma concentrations and pharmacokinetic variables, as well as the emergence of potential cardiotoxic effects in female cats; 3) the analgesic efficacy of US-guided TAP block with bupivacaine in female cats undergoing ovariohysterectomy (OVH) through perioperative pain assessments. Our hypotheses were: 1) a new approach to US-guided TAP block (two injection sites instead of one) results in the broader distribution of injectate and greater nerve involvement in the TAP; 2) a dose of 2 or 2.5 mg/kg bupivacaine injected into the TAP causes no signs of toxicity and produces plasma concentrations below the toxic concentrations of bupivacaine in cats; 3) TAP block with bupivacaine provides better postoperative analgesia (lower pain scores in the bupivacaine group) and reduces the prevalence of rescue analgesia compared with placebo treatment. The project was divided into four investigations: three prospective, randomized, blinded studies and a pilot study. 1) Anatomical study: two approaches to US-guided TAP block were performed on eight adult cat cadavers with the aim of defining the best technique. Diffusion of a 1 mL/kg injectate and involvement of the thoracolumbar nerves was assessed by computed tomography and dissection. 2) Safety study (pharmacokinetics): 12 anesthetized female cats (n = 6/group) received a TAP block (technique developed in study 2) with 2 or 2.5 mg/kg bupivacaine prior to OVH. Serial blood samples were taken before and up to 8 hours after the TAP block. Plasma analyses of bupivacaine were performed using liquid chromatography-mass spectrometry, a one-compartment model and non-compartmental analysis. 3) Efficacy study: 32 female cats (n = 16/group) received 0.9% saline (placebo; control group) or bupivacaine (2.5 mg/kg based on results of Study 2; bupivacaine group) via US-guided TAP block prior to OVH. Postoperative pain and the prevalence of rescue analgesia for each treatment were compared. 4) Pilot study: the feasibility of this TAP block technique was investigated in three obese cat cadavers. The distribution and nerve staining of injectates based on lean- and actual-body weight were assessed by dissection. We demonstrated that 1) US-guided TAP block is feasible in cats; however, intraperitoneal injection is a possible risk. A two-point injection technique resulted in wider consistent involvements of the nerve branches within the TAP than a single injection point. 2) The two doses of bupivacaine administered by TAP injections produced concentrations below toxic levels in cats, and no adverse cardiovascular events were observed. 3) The bilateral two-point injection TAP block with a dose of 2.5 mg/kg bupivacaine provided effective postoperative analgesia in most cats undergoing OVH. In small-size cats, failure of the block is a possible risk. 4) In obese cats, more nerve branches within the TAP were stained with the injectate volume based on actual-body weight than on lean-body weight. This PhD project provided evidence on the efficacy and safety of a two-point (subcostal and lateral) US-guided TAP block technique in healthy, normal-weight cats undergoing OVH. It proved that a dose of up to 2.5 mg/kg of bupivacaine can be safely administered via TAP block in healthy cats, providing abdominal analgesia following OVH. In addition to these insights on TAP block in normal-weight cats, the project suggested that a volume of local anesthetic based on actual-body weight should be used when applying the technique to obese cats.