Évaluation de l’adhésion et de la persistance aux antidiabétiques, et de l’effet de la non-adhésion à la metformine sur la mortalité de toutes causes, sur l’utilisation et les coûts directs des soins de santé

Abstract

Introduction: L’optimisation du traitement pharmacologique du diabète de type 2 est essentielle, puisque la prévalence du diabète est croissante, et les complications associées sont sérieuses pour les patients et le système de santé. Dans cette perspective, trois études ont été réalisées afin 1) d’estimer les taux de persistance, la réinitiation après la cessation et les niveaux d’adhésion aux antidiabétiques, et d’évaluer les prédicteurs respectifs; 2) d’évaluer l’association entre les niveaux d’adhésion à la metformine et la mortalité de toutes causes sur un suivi maximal de 10 ans parmi de nouveaux utilisateurs de metformine; et 3) décrire l’utilisation des soins de santé et les couts directs pendant les trois premières années suivant l’initiation de la metformine et explorer leur différence selon les niveaux d’adhésion. Méthodologie: Une cohorte de patients âgés entre 45 et 85 ans ayant débuté un antidiabétique entre 2000 et 2009 a été extraite des banques de données médico-administratives du régime public d’assurance médicaments du Québec. Les taux de persistance, le taux de réinitiation après la cessation, et les niveaux d’adhésion ont été évalués pour tous les antidiabétiques sur deux années. Ensuite, une étude cas-témoin imbriquée dans une cohorte a été menée chez les nouveaux utilisateurs de metformine afin de comparer la survenue de mortalité entre les adhérents et les non-adhérents. Puis, l’utilisation des soins de santé et les couts médicaux directs ont été évalués sur trois ans pour les hospitalisations, les visites à l’urgence et les visites médicales en clinique externe chez les nouveaux utilisateurs de metformine. Dans les trois études, l’adhésion était évaluée à l’aide du ratio de possession de médicament (RPM) pour la période de suivi. Les patients ayant un RPM ≥ 80 % étaient considérés adhérents. Résultats: Une année après le début du traitement, 51 % des patients étaient persistants et 67 % étaient adhérents. Parmi les patients considérés non persistants, 81 % avaient réinitié un antidiabétique dans les 12 mois suivant la cessation. D’autre part, la persistance et l’adhésion variaient selon l’antidiabétique, le statut socioéconomique, les comorbidités et les médicaments concomitants. Par ailleurs, l’adhésion à long terme à la metformine était associée à un risque de mortalité plus faible chez les 82"720 nouveaux utilisateurs de metformine. Spécifiquement, les Rate Ratios étaient de 0,84 [intervalle de confiance à 95 %: 0,71-0,98] et 0,69 [0,57-0,85] après 4 à 6 et ≥ 6 années d’adhésion à la metformine, respectivement. Ces bénéfices étaient plus importants chez les patients ne recevant pas d’antihypertenseurs, de médicaments cardiovasculaires, ou de statines. Enfin, l’utilisation des soins de santé et les couts associés étaient élevés chez les nouveaux utilisateurs de metformine, et nos analyses exploratoires suggéraient que ceux-ci étaient moindres chez les patients adhérents à long terme. Conclusion: L’analyse de l’utilisation des antidiabétiques en situation réelle suggère une adhésion sous- optimale chez les nouveaux utilisateurs d’antidiabétiques. Par ailleurs, l’adhésion à la metformine à long terme est associée à une meilleure survie. Nos résultats soulignent l’importance de réaliser des recherches visant à améliorer l’adhésion aux antidiabétiques à long terme. Introduction: Optimal drug therapy in type 2 diabetes is critical, given the rising prevalence of diabetes, the impact of diabetes complications on the individual patient and its considerable public health burden. In this regard, three studies were designed 1) to estimate persistence rate, re-initiation rate after discontinuation, and adherence level among incident users of antidiabetics, and to investigate predictors of non-persistence and non-adherence; 2) to investigate the relationship between adherence level to metformin therapy and all-cause mortality over 10 years in incident metformin users; and 3) to describe healthcare utilization and direct costs over the 3 years following initiation of metformin therapy, and explore whether they differ according to the level of adherence to metformin therapy. Materials and Methods: A cohort of patients aged 45–85 years who initiated an antidiabetic in 2000- 2009, was extracted from the Quebec healthcare insurance databases. Persistence rate, re-initiation after discontinuation, and adherence level were assessed for all antidiabetic classes over 2 years. Then, a nested case-control study was conducted among patients initiating metformin therapy to investigate the relationship between adherence level and all-cause mortality. At last, healthcare utilization and direct costs were assessed over 3 years for all-cause hospitalizations, emergency department (ED) visits, and outpatient visits among patients initiating metformin therapy. For all three studies, adherence was assessed using the ‘medication possession ratio’ (MPR) over the follow-up duration. Patients with MPR ≥ 80% were deemed ‘adherent.’ Results: Inadequate use of antidiabetics in real-life settings is frequent among 160,231 incident metformin users. One year after antidiabetic initiation, persistence rate was 51% and adherence level 67%. Among those deemed non-persistent, 81% re-initiated antidiabetic therapy within 12 months of discontinuation. Moreover, the likelihood for non-persistence and non-adherence fluctuates according to antidiabetic class, economic status, comorbidities and comedications. Besides, investigating effectiveness in real-life of metformin therapy revealed decreased mortality risks after long-term adherence to metformin among 82,720 incident metformin users. Specifically, Rate Ratios were 0.84 [95% confidence intervals: 0.71- 0.98] and 0.69 [0.57-0.85] after 4 to 6 and ≥ 6 years of being adherent to metformin, respectively. Survival benefits were observed across all subgroups, and most particularly in patients using neither antihypertensive/cardiovascular drugs nor statins. Lastly, healthcare utilization and direct costs over the first years following initiation of metformin were substantial, and exploratory analyses suggested that individuals who were adherent had lower healthcare utilization and costs. Conclusions: Using a large population-based cohort, estimating medication usage in a real-life context highlights that inadequate treatment adherence is common among new antidiabetic users. Besides, longterm adherence to metformin (≥ 4 years) is associated with better survival in incident metformin users. Our findings emphasize the importance of conducting research aiming to improve long-term adherence to antidiabetics.